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パーフェクト　モイスチュアおトクな定期配送便
（送料無料！支払手数料無料！でお届けします♪）

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お名前	様	大正・昭和・平成	年月日

パーフェクト　モイスチュア（100g）の定期購入
◆ご注文商品について必要項目をご記入ください。

お届けコース	製品１個の税込価格	割引率	注文数（個）
毎月１回コース	4,180円	通常価格の30％引き
２カ月に１回コース	4,480円	通常価格の25％引き
３カ月に１回コース	4,780円	通常価格の20％引き
【ご注意】 ※個数などお届け内容の変更は、お届け予定日の10日前までにお電話またはメールにてご連絡ください。　特にご連絡がない場合は継続的にお届けいたします。 ※定期便のご利用の場合、他の割引キャンペーンや割引サービスにはご参画いただけません。 ※事情により、定期便を中止される場合は、最低３回までの配送後にお願いいたします。
合計金額　　　　　　　　　　　　　円

◆ご希望の配送開始日を指定してください。
※以後、選択されたコース月の同日頃に配送になります。
　ただし、交通状況や年末年始、繁忙期などにより、商品到着に
　若干のズレが生じる場合もございますので、ご了承ください。

指定日より定期配送になります

　　　　　月　　　　　日

◆ご希望配達時間はございますか？下記の中から１つだけ○をつけてください。

午前中

12:00～14:00

14:00～16:00

16:00～18:00

18:00～20:00

19:00～21:00

◆お支払方法を選択してください。

該当項目に○

①代金引換（現金代引き・カード代引き）　　②後払い（コンビニ・銀行・郵便局）

◆ご住所変更等連絡事項がございましたら、ご記入ください。

※お客様情報は、弊社で厳重に管理し、第三者に公表、公開することはございません。
※弊社製品の販売促進のためＤＭ等の送付に活用させていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。